様式第１号（第６条関係）

東海村新型コロナウイルス感染症対策のための保育施設利用自粛要請に係る認可外保育施設
保育料補助金交付申請書
年　　月　　日
　　東海村長　　　　様
保護者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　（電話番号　　　　　　　　　　）
東海村新型コロナウイルス感染症対策のための保育施設利用自粛要請に係る認可外保育施設保育料補助金の交付を受けたいので，東海村新型コロナウイルス感染症対策のための保育施設利用自粛要請に係る認可外保育施設保育料補助金交付要綱第６条第１項の規定により次のとおり申請します。
なお，補助金の交付事務に当たり，村で管理する公簿等（住民基本台帳，施設等利用給付台帳等）を確認すること及び保育施設に利用状況等を調査することに同意します。
記

ふりがな		性別	生年月日	令和2年4月1日年齢	
利用児童氏名		男・女	  年　 月 　日	歳	
利用保育施設	名称		所在地		
給付等受給の
有無	施設等利用費（無償化）の支給認定	□受けている　□受けていない	
	東海村認可外保育施設保育料補助金
※　保育の必要性のある場合に限る。	□交付申請する　□交付申請しない	
利用期間等
※利用施設から通所証明書兼領収確認証明書（新型コロナウイルス感染症対策に係る利用自粛分）を発行してもらい添付すること。	入所期間	令和２年　月　　日～令和２年　月　日	
	保育料（基本月額）
※給食費，入園料，雑費，延長保育料等は含まない。ただし，0～2歳児の給食費については，月額であって利用自粛による減額をされていない場合は保育料に含めるものとする。	円	
	保育日	週　　　　日
（月・火・水・木・金・土・日・祝）	
	令和２年
４月分	利用期間中の登園日数	日	
	令和２年
５月分	利用期間中の登園日数	日	
備考
１　補助対象経費は，無償化に伴う支給額及び東海村認可外保育施設保育料補助金額を減額して計算します。
　　２　施設から利用自粛を理由として保育料を減額された場合は，補助の対象となりません。