様式第４号（第５条関係）
年　　月　　日
東海村病児・病後児保育施設指定管理者　　　　　様
申請者（保護者）住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
東海村病児・病後児保育施設利用許可申請書

東海村病児・病後児保育施設を利用したいので，東海村病児・病後児保育施設の設置及び管理に関する条例第１５条第１項の規定により，次のとおり申請します。
なお，病児・病後児保育事業の利用に当たり，次の内容に同意します。
【同意内容】
１　症状の変化に伴い，緊急に医師の診察を受ける必要があると職員が判断した場合に，保護者の承諾なしに受診すること。
ふりがな
児童氏名	性別	生年月日	
	男・女	　　　　年　　　　月　　　　日生
（　　　　　歳　　　　ヶ月）	
			
利用予定期間			年　　　月　　　日　　～　　　　年　　　月　　　日	
利用予定時間	午前 ・ 午後　　　　時　　　分　　～　　午前 ・ 午後　　　　時　　　分	
緊急連絡先	氏名	連絡先	電話番号	
	①		携帯・自宅・職場（　　　　　　　）		
	②		携帯・自宅・職場（　　　　　　　）		
予防接種歴	１　ＢＣＧ　２　三種混合（１・２・３・追）・四種混合（１・２・３・追）　
３　Ｈｉｂ（１・２・３・追）　４　肺炎球菌（１・２・３・追）　５　ＭＲ（１・２）　
６　Ｂ型肝炎（１・２・３）　７　ロタ（１・２・３）　８　水ぼうそう（１・２）　
９　ポリオ　１０　おたふくかぜ　１１　日本脳炎（１・２・追）　１２　その他（　　　　　　）	
既往歴	１　突発性発疹　２　はしか　３　水ぼうそう　４　おたふくかぜ　５　アトピー性皮膚炎
６　熱性けいれん（　　回，座薬の指示　有 （　　　℃以上）・ 無 ）　７　発疹　
８　喘息および喘息様気管支炎（ 継続治療中 ・ 悪化時治療のみ ）　
９　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　）	
昨日から現在までの症状	１　発熱（　　　　℃）　２　下痢　３　嘔吐　４　鼻水　５　咳　６　喘鳴　７　発疹　８　湿疹
９　その他（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　	
日頃の様子	平熱	普段の熱（　　　　　　℃）	
	水分	１　コップで飲む　２　哺乳瓶で飲む　３　ストロー使用　４　マグ使用	
	食事	１　１人で食べる　２　半分介助　３　全面介助	
	排泄	１　トイレでできる　２　オムツ　３　トレーニング中	
	午睡	１　１人で眠る　２　トントンされて眠る　３　抱っこ又はおんぶで眠る	
	くせ		好きな遊び		
	その他		
子育てのための施設等利用給付認定の有無	□認定を受けている（新２号認定・新３号認定）　□認定を受けていない	
２　前項の治療に要した費用は，保護者が負担すること。