様式第７号（第７条関係）
令和　　　年　　月　　日
東海村学童クラブ指定管理者　　　　　
テルウェル東日本株式会社　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　申請者 氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　電話

東海村学童クラブ利用料金減免申請書

　東海村学童クラブ利用料金の減免を受けたいので，次のとおり申請します。

フリガナ		生年月日	学童クラブ名	
児童氏名		平成　 年　　月　　日生( 学年：　　　年 )		
フリガナ		生年月日		
児童氏名		平成　 年　　月　　日生（ 学年：　　　年 ）	学童クラブ	
フリガナ		生年月日		
児童氏名		平成　 年　　月　　日生（ 学年：　　　年 ）		
申請事由（該当するものに○をしてください。）	添付書類	
１　生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）の規定による被保護世帯	児童の属する世帯が生活保護を受けていることを証する書類	
２　世帯に属する者の全ての当該年度分の村民税が非課税の世帯	世帯全員の非課税証明書	
減免開始を希望する月	令和　　　年　　　月から