様式第5号(第5条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(医科診療報酬点数表別紙様式12の2準用)
診療情報提供書(東海村病児・病後児保育施設利用連絡票)

年　　　　　　月　　　　　　日
東海村病児・病後児保育施設指定管理者　様	
	紹介元医療機関の所在地及び名称		
	電話番号		
	医師名			
東海村病児・病後児保育施設の利用にあたり，不要な情報については，記入欄右側の「該当しない」に レ チェックをすること(「＊」箇所は必ず記入すること)。	
患児の氏名	男・女	年　　　　月　　　　日生	＊	
父母の氏名	父：	母：	□　該当しない	
	(　　　)歳　　職業(　　　　　　　　)	(　　　)歳　　職業(　　　　　　　　)		
住所	電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(自宅・実家・その他)	＊	
傷病名	　1．急性上気道炎
　2．気管支炎・肺炎
　3．感染性胃腸炎
　4．インフルエンザ
　5．風しん
　6．おたふくかぜ
　7．咽頭結膜熱
　8．手足口病
　9．ヘルパンギーナ
　10．溶連菌感染症
　11．その他(	(病名不明の時)
　1．腹痛症
　2．嘔吐症
　3．下痢症
　4．発熱
　5．喘鳴
　6．咳
　7．湿疹
　8．その他(　　　　　　　　　)	＊	
迅速検査結果	　1．あり　(結果：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　　　　　2．なし		
病状	　1．急性期(発熱等)　　　　　　　2．回復期(微熱等)		
　既往症治療状況等		＊	
保育上の留意点	　1．一般(他児と同室でよい)　　　2．安静室で隔離	＊	
	　1．安静(ベッド・布団上)　　2．室内安静(ベッド・布団上が主。静かな遊びは可)
　3．室内保育(室内で普通に遊んでよい)	＊	
現在の投薬内容・指示	　1．薬剤情報参照
　2．その他の処方	＊	
情報提供の目的とその理由	　・診察した児童について入院の必要性はなく，病児保育利用にあたり，診療情報を提供するため
　・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	＊	
医師所見	【療養上の留意点があればお知らせください】	＊	
退院先の住所	様方電話番号　　　　　　　　　　　(自宅・実家・その他)	□　該当しない	
入退院日	入院日　：　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	□　該当しない	
	退院(予定)日　：　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日		
出生時の状況	出生場所　：　当院・他院　(	家族構成	□　該当しない	
	在胎　　：　(　　　　　　　　)週　　　単胎　・　多胎　　　　　(　　　)　子中(　　　)　子		
	体重　：　(　　　　　g)　　身長　：　(　　　　　cm)			
	出生時の特記事項　：　無　・　有　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
	妊娠中の異常の有無　：　無　・　有　(	育児への支援者：		
	妊婦健診の受診有無　：　無　・　有　(　　　　　回：	無・有(　　　　　　　)		
※以下の項目は，該当するものに○，その他には具体的に記入してください。	
児の状況	発育・発達	・発育不良　・発達のおくれ　・その他（　　　　　　　　　　　　)	□　該当しない	
	情緒	・表情が乏しい　・極端におびえる　・大人の顔色をうかがう　・多動　・乱暴	□　該当しない	
		・身体接触を極端にいやがる　・多動　・誰とでもべたべたする		
		・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
	日常的世話の状況	・健診，予防接種未受診　・不潔　・その他(　　　　　　　　　　　)	□　該当しない	
養育者の状況	健康状態等	・疾患(　　　　　　　　　　　)　・障害(　　　　　　　　　　　)	□　該当しない	
		・出産後の状況(マタニティ・ブルーズ，産後うつ等)　・その他(　　　　)		
	こどもへの思い･態度	・拒否的　・無関心　・過干渉　・権威的　・その他(　　　　　　　)		
養育環境	家族関係	・面会が極端に少ない　・その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	□　該当しない	
	同胞の状況	・同胞に疾患(　　　　　　　　)　・同胞に障害(　　　　　　　　　)		
	養育者との分離歴	・出産後の長期入院　・施設入所等　・その他(　　　　　　　　　　　　)