様式第３号（第４条関係）
年　　月　　日　
東海村病児・病後児保育施設指定管理者　　　　　様
届出者（保護者）住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
東海村病児・病後児保育施設利用登録事項変更届

東海村病児・病後児保育施設利用登録届の記載事項について，次の箇所に変更がありましたので，東海村病児・病後児保育施設の設置及び管理に関する条例施行規則第４条第３項の規定により，次のとおり届け出ます。（※変更があった箇所のみ記載し，変更のない所は，斜線を入れてください。）
登録児童	ふりがな
児童氏名	性別	生年月日	
		男・女	　　　年　　　月　　　日生
（　　　　歳　　　箇月）	
				
	自宅住所	（〒　　　　－　　　　　）	
	電話番号		
	通園通学施設名	保育所（園）・幼稚園・認定こども園・小学校	
	かかりつけの病院等	病院等名　　　　　　　　　　主治医　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　	
	健康保険被保険者番号	記号　　　　　　番号　　　　　　　　　　　　　　　　保険者番号	
	アレルギーの有無	アレルギー体質　　無　・　有　（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
薬のアレルギー　　無　・　有　（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	入院したこと	無　・　有　（病名：　　　　　　　　　歳　　箇月）（病名：　　 　　　　　　歳　　箇月）	
	常時内服している薬	無　・　有　（内服薬の名前・回数）	
	常時使用している軟膏・吸入薬	無　・　有　（軟膏の名前・回数）　　　　　　　　（吸入薬の名前・回数）　　　　　　　　	

家族構成

（親・きょうだいの他，送迎の可能性のある親族も記入してください。）	氏名	続柄	勤務・学校先等	連絡先	

					

					

その他（体質やくせなど心配なこと，配慮して欲しいことについて具体的にご記入ください。）		
※受付日		※登録ＩＤ		

※欄は，記入しないでください。