様式第１号（第５条関係）

年　　月　　日
東海村長　　　　様
住所
申請者　　氏名
電話番号

東海村認可外保育施設保育料補助金交付申請書

東海村認可外保育施設保育料補助金の交付を受けたいので，東海村認可外保育施設保育料補助金交付要綱第５条第１項の規定により次のとおり申請します。
なお，この申請書に関して村が保有する私に関する住民基本台帳情報及び村税情報について，村が調査することに同意します。
フ　リ　ガ　ナ		性別	生年月日	年齢※4/1時点	
利用児童氏名		男・女	年　　月　　日	歳	
利用保育施設	名称		所在地		
利用期間等	入所期間	年　　　月
～　　　　年　　　月	保育日	週　　　日	
	保育時間	時　　分～　　時　　分
（　　　時間　　　分）	保育料	基本月額            　　円	
同居家族の状況	氏　名	続柄	生 年 月 日	年齢	職業（勤務先）
学校学年・在園状況	

						
						
（添付書類）
（１）　市区町村民税課税証明書等（４月分から８月分については前年度，９月分から３月分については当年度の証明書等を添付。ただし，東海村に税情報がある場合は添付不要。）
（２）　その他村長が必要と認める書類

＜補助金の振込先＞　　※申請者本人の口座に限ります。
金融機関名等	銀行・金庫・組合・その他	本店・支店・本所・支所	
口座種別	普通　・　当座	口座番号								
（フリガナ）	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
口座名義人