様式第１号（第８条関係）
東海村子育て世帯訪問支援事業利用申請書

　　年　　月　　日
東海村長　　　　　　　　様
申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

次のとおり東海村子育て世帯訪問支援事業の利用を申請します。また，この申請にあたり同意項目欄記載の事項に同意します。
利用者	住所	東海村	電話番号		
			生年月日	　　年　　月　　日	
希望する日数・時間等	１日当たり　　　　時間（　　時　　分から　　時　　分まで）	
	１週当たり　　　　日（希望曜日：　　　　　　　　　　　　）	
区分	□新規　　□期間の延長	
申請理由		
必要とするサービスの内容	＜家事に関すること＞
□食事の準備及び後片付け
□衣類の洗濯及び補修
□住居等の掃除及び整理整頓
□生活必需品の買物の代行又はサポート
□その他（　　　　　　　　　　）	＜育児に関すること＞
□調乳準備及び後片付け
□沐浴準備及び後片付け
□おむつ交換及び排せつの介助
□衣服の着脱の介助
□児童の見守り
□その他（　　　　　　　　　　　　）	
緊急連絡先	氏名		電話番号		
	住所		利用者との続柄		
世帯の状況	氏名	利用者との続柄	生年月日	勤務先，学校等の名称	

					
					
同意項目	・本申請書に記載のある情報を，訪問支援員へ情報提供すること
・利用料の決定に必要な利用者及び世帯の所得に関する調査を村が行うこと。
・子育て等に関する相談・助言及び村の施策等に関する情報提供を受けること。	
※申請年の１月１日以降に転入された方は，所得証明書又は非課税証明書が必要です。
※ここからは記入しないでください。
世帯の区分	□生活保護世帯　　　　　　　　　　　 □市町村民税非課税世帯
□市町村民税所得割額77,101円未満世帯□その他世帯