「申請者」は保護者名を記入すること。
「保険者」には，健康保険組合等の名称を記入すること。

病院の主治医に記入してもらうこと。
※入院中に提出できるよう作成を依頼すること

生計を一にする家族全員を記入すること。
乳児を含めて記入すること。

「申請者」は保護者名を記入すること。
「受給者」は乳児の名前を記入すること。

前年度の所得等が東海村で確認できる方は添付不要。

1. 給与所得の方（会社にお勤めの方）は「源泉徴収票」
2. 確定申告をした方（農業・自営業などの方）は税務署が発行する「確定申告書の控え」または「納税証明書（その１）」
3. 所得税が非課税の方（１，２で所得税がゼロの場合も上記の書類に加えて「住民税課税証明書」
4. 所得税・住民税とも非課税の方（１，２，３のいずれもゼロの場合）は上記の書類に加えて「非課税証明書」
   申請月が１月から６月までの方　　前々年度
   申請月が７月から12月までの方　前年度

「保険証」または「保険者が発行する保険手続き中の証明書」
※保険者番号，記号，番号がわかる書類であること

記載事項の訂正が必要となったときに使います。

申請者の個人番号確認と本人確認ができる書類をお持ちください。（①～③のいずれかをご用意ください。）
①個人番号カード
②通知カード＋身元確認書類（運転免許証，運転経歴証明書，旅券，身体障害者手帳，精神障害者保健福祉手帳，療育手帳，在留カード，特別永住者証明書）のいずれか１つ
③個人番号が記載された住民票の写し＋身元確認書類のいずれか１つ